Abstynencja czy ograniczanie picia

Fragment rozmowy z Jadwigą Fudałą, specjalistą psychoterapii uzależnień

Jak podchodzi się do problemu osób pijących szkodliwie w politykach publicznych innych państw niż Polska?

fudala_pionWiele krajów, np. Wielka Brytania czy kraje niemieckojęzyczne, w niedużym stopniu zwraca uwagę na rozpoznanie problemu, na to, czy mamy do czynienia z piciem szkodliwym, czy z uzależnieniem. Jeśli ktoś nadużywa alkoholu, to państwo oferuje mu pomoc, ale sama diagnoza jest wtórna, albo nie ma jej wcale.

W Wielkiej Brytanii, jeżeli kierowca zostanie zatrzymany po spożyciu alkoholu powyżej poziomu dopuszczonego prawem, kieruje się go do ośrodka pomocowego. W Polsce odbywa się to inaczej, bo takiej osobie stawia się najpierw diagnozę i dopiero wtedy dostosowuje sposób pomocy. W modelu brytyjskim pacjent sam ustala cel i dąży do jego osiągnięcia z pomocą terapeuty, który mu pomaga. Jeżeli celem będzie ograniczenie picia, to pracują wspólnie nad ograniczeniem picia; jeżeli abstynencja – to dążą do abstynencji. Myślę, że to najprostszy sposób, w jaki można by się zaopiekować wszystkimi, którzy trafili do instytucji pomocowych lub w związku ze spożyciem alkoholu dopuścili się jakichś nadużyć.

W Stanach Zjednoczonych postępuje się jeszcze inaczej. W najnowszej klasyfikacji diagnostycznej nie występuje już kategoria uzależnienia od alkoholu. Odnotowano jedynie zespół zaburzeń wynikających z używania alkoholu. Liczba zdiagnozowanych objawów decyduje o tym, czy mówimy o zaburzeniach lekkich, średnich czy ciężkich. Takie podejście do sprawy znosi dychotomiczny podział na uzależnionych i nieuzależnionych, który sprawiał, że jeśli u kogoś uzależnienia nie stwierdzamy, to właściwie można go odesłać do domu, bo taka osoba nie wymaga pomocy. Należy zaopiekować się wszystkimi i dopasować do nich ofertę w zależności od tego, jak nasilony jest problem alkoholowy, ale również od tego, czego sam pacjent oczekuje i co jest gotowy zrobić w tej sprawie.


Programy ograniczania picia dla osób pijących szkodliwie

Jednym z elementów planu ograniczania spożywania alkoholu powinno być analizowanie sytuacji, w której dana osoba sięga po alkohol. „Być może pijesz, kiedy się złościsz, niepokoisz, stresujesz. Może twój wzór picia to codzienne wieczorne picie dla odprężenia po męczącym dniu. Informacje te pozwolą ci dowiedzieć się więcej o twojej relacji z alkoholem, o miejscu alkoholu w twoim życiu i o zagrożeniach, które on stwarza” – pisze Jadwiga Fudała w broszurze Jak kontrolować swoje picie alkoholu. „To wiedza, która pomaga budować motywację i precyzyjnie zaplanować zmianę”.
Motywowanie do zmiany postaw osób pijących szkodliwie było jednym z założeń kampanii „Wyhamuj w porę”, zainaugurowanej przez PARPA w 2009 r. Po raz pierwszy tak mocno zwrócono uwagę na konieczność zbudowania systemu pomocy nakierowanego na poprawę wzoru picia osób pijących nadmiernie. Właśnie dlatego Agencja skupiła się na przygotowaniu lekarzy pierwszego kontaktu do diagnozowania problemowego picia alkoholu i przeprowadzania krótkiej interwencji. Mimo to wciąż nie są to procedury powszechnie stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej. Także udzielanie świadczeń osobom pijącym szkodliwie przez placówki leczenia uzależnień nie jest w Polsce powszechną praktyką.

A jeśli ktoś ponad wszelką wątpliwość jest uzależniony – czy celem terapii powinna być abstynencja?

Abstynencja jest najlepszym celem leczenia dla osób uzależnionych i ciągle strategia pomagania nakierowana na abstynencję dominuje w placówkach leczenia uzależnień. Jest to jednak cel wysokoprogowy. Nie wszystkie osoby szukające pomocy w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu są gotowe do rozstania się z alkoholem, także utrzymanie trwałej abstynencji jest dla niektórych osób bardzo trudne. Warto zatem stworzyć możliwość pracy nad ograniczaniem picia również osobom uzależnionym, które negują abstynencję.


Pomaganie w systemie lecznictwa odwykowego

Osoby uzależnione od alkoholu mogą liczyć na bezpłatną pomoc w placówkach leczenia odwykowego. Terapię można odbyć w:
– poradniach odwykowych (540 placówek w całej Polsce),
– dziennych oddziałach terapii uzależnienia od alkoholu (116),
– oddziałach całodobowych (90).
Osoby leczące się w poradni mieszkają we własnych domach, mogą podejmować codzienne zajęcia (np. pracować), a w terapii uczestniczyć popołudniami kilka razy w tygodniu. W przypadku dziennych oddziałów zajęcia terapeutyczne trwają przez 6–8 tygodni codziennie poza weekendami. Terapia w oddziale całodobowym wiąże się z zamieszkaniem w placówce przez okres 1,5–2 miesięcy.
Jednym z celów psychoterapii uzależnienia od alkoholu, realizowanej w większości polskich placówek lecznictwa odwykowego, jest podjęcie przez pacjenta decyzji o rozstaniu z alkoholem. Jak dowodzą jednak badania skuteczności terapii nakierowanej na odstawienie alkoholu, w rok po zakończeniu leczenia pełną abstynencję utrzymuje tylko co czwarta osoba. Trzy czwarte leczonych wraca do picia.

Jako terapeutka byłam uczona konfrontowania pacjentów uzależnionych z prawdą o ich uzależnieniu, o szkodach, jakie w ich życiu spowodowało picie. Dziś jednak wiemy, że praca metodami motywującymi przynosi lepsze efekty. Jeżeli dwóch terapeutów pracowałoby z tym samym pacjentem i jeden stosowałby metody konfrontacyjne, drugi zaś motywujące, czyli pozwoliłby pacjentowi samemu skonfrontować swoje picie z ważnymi dla niego wartościami, pragnieniami, potrzebami, dałoby to niepomiernie większą szansę na zmianę zachowania niż w przypadku zastosowania konfrontacji zewnętrznej.

To ma związek z tzw. reaktancją psychologiczną, czyli oporem przed tym, do czego nas się przymusza. Im większą presję wywieramy na drugą osobę, tym więcej energii ta osoba musi użyć, żeby stawić opór. Takie zachowanie ma na celu obronę wolności, prawa do autonomii i podejmowania decyzji. Często dzieje się to nieświadomie. Procedury opresyjne mogą wprawdzie sprawić, że pacjent złoży terapeucie deklarację: „Tak, nie będę pił”, ale zmiany te będą nietrwałe. Terapeuta mimo uzyskanej deklaracji może być zdumiony i rozgoryczony tym, jak szybko pacjent wrócił do starych zachowań.

Co zrobić, jeśli uzyskanie abstynencji w terapii okazuje się niemożliwe?

Coraz częściej na świecie stosuje się w takich sytuacjach metodę ograniczania spożywania alkoholu.

Dziesięć lat temu przyjechali do Polski Mark i Linda Sobellowie, twórcy pierwszych programów ograniczania picia dla alkoholików w Kanadzie. Sobellowie podzielili się z polskimi specjalistami głębokim przekonaniem, popartym wynikami swoich badań, że programy redukcji picia wobec osób ciężko uzależnionych mają sens i że alkoholik może ograniczyć swoje picie w programach krótkoterminowych. Jednym słowem, podważyli paradygmat, że abstynencja jest jedynym celem dla wszystkich uzależnionych.

Dla wielu terapeutów to teza nie do przyjęcia!

Oczywiście! Pamiętam ożywienie na sali i własną niezgodę na tę koncepcję. Od tamtej pory powolutku zaczęliśmy się nad tym zastanawiać, Agencja wydała nawet książkę Picie kontrolowane. Tytuł był niefortunny, ponieważ picie kontrolowane w stosunku do osób uzależnionych budzi wiele kontrowersji – upośledzenie kontroli jest przecież jednym z objawów uzależnienia. Picie można natomiast kontrolować poprzez prowadzenie stałego monitoringu spożywania alkoholu. Na tym opierają się w istocie wszystkie programy ograniczania picia. Nie chodzi więc o to, że alkoholik odzyskuje kontrolę nad uzależnieniem, bo to po prostu niemożliwe, ale kontroluje to, ile pije.

Warto zauważyć, że ta oferta nie będzie skuteczna dla wszystkich osób uzależnionych. Badania pokazują, że potrafi przynieść zdumiewająco dobre efekty w przypadku osób o stosunkowo słabo nasilonym uzależnieniu, mających jeszcze dobre zaplecze społeczne i dużo zasobów osobistych. W ich przypadku może to być bardzo efektywny sposób poradzenia sobie z problemem picia, mimo diagnozy uzależnienia.


Pomoc dla uzależnionych: ograniczanie picia zamiast abstynencji?

„W Polsce, inaczej niż w USA i w większości krajów Europy Zachodniej, nie ma jeszcze oferty pomocy dla osób uzależnionych, gotowych pracować nad ograniczeniem picia” – pisze Jadwiga Fudała. Okazuje się jednak, że kierownictwo niemal połowy placówek lecznictwa odwykowego wyraża akceptację dla takiego modelu pracy z uzależnionymi. „Świadczy to o rosnącej świadomości konieczności poszerzania celów i metod pomagania uzależnionym pacjentom. Wydaje się, że procesowi temu sprzyja zmiana nomenklatury (zamiast o kontrolowaniu picia przez osoby uzależnione mówi się o ograniczaniu spożywania alkoholu i wynikających z tego szkód), popularyzacja wyników badań oraz zmęczenie pracą w dominującym w lecznictwie odwykowym modelu integracyjnej psychoterapii uzależnień opartej na koncepcji psychologicznych mechanizmów uzależnienia”.
Źródło: J. Fudała, Abstynencja i redukcja szkód jako cele leczenia osób uzależnionych od alkoholu, „Serwis Informacyjny Narkomania” 2014, nr 1

Czy nie ma ryzyka, że uzależniony, mając do wyboru ograniczenie picia lub abstynencję, zawsze wybierze pierwsze rozwiązanie?

Badania absolutnie tego nie potwierdzają. Jeżeli pijący mogą wybrać cel terapeutyczny, to nieco ponad 40% decyduje się na początku terapii na abstynencję i również ponad 40% chce ograniczyć swoje picie. Po miesiącu leczenia odsetek osób, które chcą pracować nad abstynencją, zwiększa się jednak do poziomu 65%. Z czego to wynika? Otóż z tego, że cel, jakim jest ograniczenie picia, pacjenci zaczynają uznawać za nierealistyczny i staje się on tylko celem pośrednim na drodze do abstynencji.

Całą rozmowę z Jadwigą Fudałą można znaleźć w książce „Alkohol i papierosy. Przemysł, państwo, polityki publiczne” (Instytut Łukasiewicza, Kraków 2016).


Jadwiga Fudała – kierownik Działu Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych PARPA. Specjalista psychoterapii uzależnień, terapeuta motywujący. Socjolog. Organizator i koordynator systemu lecznictwa odwykowego w więziennictwie. Przez wiele lat pracowała w oddziale terapeutycznym „Atlantis” w Areszcie Śledczym w Warszawie-Mokotowie. Wieloletni kierownik wojewódzkiego ośrodka terapii uzależnienia w województwie mazowieckim, wykładowca Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej oraz Szkoły Wyższej Finansów i Zarządzania. Autorka licznych artykułów i publikacji w obszarze profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych.