Jaki model profilaktyki? Debata w Głównym Inspektoracie Sanitarnym

Dlaczego edukacja i profilaktyka w wielu wypadkach okazują się nieskuteczne? Czy alternatywne produkty – papierosy elektroniczne i innowacyjne – mogą ograniczyć ryzyko chorób odtytoniowych u osób, które nie potrafią zrezygnować z palenia? We wrześniu 2016 r. weszła w życie nowelizacja ustawy tytoniowej i rozporządzenie Rady Ministrów operacjonalizujące Narodowy Program Zdrowia. W tym ważnym dla środowiska zdrowia publicznego czasie odbyła się debata ekspertów na temat wyzwań i rekomendacji dla polityki wobec tytoniu.

debata-20-wrzesnia-2016_01-18

Palacze odporni na argumenty

W Polsce nałogowo pali ok. 9 mln osób. Liczbę zgonów spowodowanych paleniem co roku szacuje się na ok. 60 tys. Czy w najbliższym czasie mamy szansę na zmianę niekorzystnych wskaźników? Jak podkreślił Dariusz Poznański, zastępca dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia, działania edukacyjne i profilaktyczne powinny być prowadzone w szczególności w grupach społecznych zagrożonych marginalizacją czy wykluczeniem.

Eksperci wskazywali, że choć liczba palaczy maleje, tendencja spadkowa nie jest już tak wyraźna, jak dekadę temu. – Być może osoby, które nadal palą i nie potrafią rzucić, są odporne na metody, które stosujemy? Może wszystkich, których dało się przekonać, już przekonaliśmy? – zastanawiał się dr Krzysztof Puchalski z Krajowego Centrum Promocji Zdrowia w Miejscu Pracy.

Społeczeństwo bez papierosów? kazimierz-roszkowski-sliz

Uczestnicy dyskusji zwrócili uwagę na czynniki pozamedyczne, które mają wpływ na stosunek ludzi do palenia. Prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, przewodniczący Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia, mówił o wpływie PKB na konsumpcję tytoniu. Im wyższy wskaźnik, tym więcej osób sięga po papierosy. Jednak po przekroczeniu pewnego punktu krytycznego konsumpcja tytoniu zaczyna maleć. Zdaniem profesora ludzie, których jakość życia wzrasta,  przykładają większą wagę do stanu zdrowia – zwiększa się motywacja, by o nie dbać.

glownu-inspektor-sanitarny-marek-posobkiewicz-i-jego-zca-grzegorz-hudzikGłówny Inspektor Sanitarny Marek Posobkiewicz stwierdził, że ważnym celem polityki zdrowotnej powinno być społeczeństwo, które w ogóle nie pali. Grzegorz Hudzik, zastępca inspektora, zwrócił jednak uwagę, że jedynym państwem na świecie, które całkowicie zabrania palenia tytoniu, jest Królestwo Bhutanu. Restrykcyjne uregulowania uchwalono także w Iranie.

krzysztof-puchalskiJak zauważył dr Krzysztof Puchalski, człowiek jest wyposażony w liczne mechanizmy obronne, które obniżają skuteczność edukacji – w przypadku palaczy przekazów o szkodliwości palenia. – Wielu ludzi z jednej strony wie, że palenie jest szkodliwe, a z drugiej wierzy, że w przekazach na ten temat jest dużo przesady. Często idziemy na skróty i w swoich działaniach niekoniecznie kierujemy się wiedzą.

konrad-rydzynskiZdaniem prof. Konrada Rydzyńskiego, dyrektora Instytutu Medycyny Pracy, w procesie rzucania palenia najtrudniejsza jest zmiana zachowania. – Palacze uzależniają się głównie od rytuałów – od tego, że można zapalić, zająć ręce czy poczęstować kogoś papierosem. A z tym walczyć trudno, dlatego że rytuał palenia po prostu uspokaja. Gdy palaczowi zabierze się nawyki, to poczuje się zagubiony, będzie mu czegoś brakowało – wyjaśniał profesor.

Rytuały związane z paleniem towarzyszą używaniu produktów alternatywnych: papierosów elektronicznych i innowacyjnych. Zdaniem części międzynarodowego środowiska zdrowia publicznego ze względu na niższą zawartość substancji smolistych są one szansą, a zdaniem innych – zagrożeniem, bo za ich sprawą palacze trwają w swoim uzależnieniu od nikotyny.

Ocena produktów alternatywnych

Dariusz Poznański podkreślił, że stanowisko Ministerstwa Zdrowia w sprawie produktów alternatywnych jest zdeterminowane zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia. – Większość tych zaleceń została uwzględniona w nowej ustawie – zaznaczył wicedyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego.

Prof. Roszkowski-Śliż wskazał na trudności w ocenie e-papierosów – w przeciwieństwie do tradycyjnych papierosów, nie mamy dowodów naukowych pozwalających jednoznacznie ocenić poziom ich szkodliwości.

tomasz-latosPoseł Tomasz Latos, wiceprzewodniczący Komisji Zdrowia, przyznał, że w świetle aktualnej wiedzy medycznej nie da się postawić znaku równości między papierosem tradycyjnym a e-papierosem. – Myślę, że nikt tak nie robi. Oczywiście gdybym miał kontakt z pacjentem, który nie byłby w stanie zerwać z nałogiem, to wolałbym, żeby korzystał z czegoś, co potencjalnie szkodzi w mniejszym stopniu – powiedział poseł.

Produkty dla palaczy w aptekach?

Eksperci są zgodni, że w pierwszej kolejności należy dotrzeć do palaczy z edukacją i niefarmakologicznymi metodami leczenia uzależnienia od nikotyny. W dalszej kolejności można zaproponować nikotynową terapię zastępczą (NTZ), czyli plastry i gumy do żucia oraz leki na receptę.

piotr-jankowski-2Uczestnicy debaty odnieśli się do polityki zdrowotnej Wielkiej Brytanii, gdzie palaczom, którzy nie potrafią lub nie chcą rzucić, rekomenduje się e-papierosy. – To jest stanowisko nieco kontrowersyjne, ale trzeba je brać pod uwagę – stwierdził prof. Piotr Jankowski, adiunkt I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum UJ, przewodniczący Komisji Promocji Zdrowia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jak zaznaczył, w wielu publikacjach naukowych wskazuje się, że papierosy elektroniczne nie są mniej skuteczne niż NTZ. W związku z tym alternatywne produkty przez niektórych są traktowane jako środki nikotynowej terapii zastępczej. – Inaczej niż gumy czy plastry zawierają element behawioralny, bo palacz zachowuje podobne rytuały jak w przypadku palenia – zauważył prof. Jankowski.

Czy można wyobrazić sobie sprzedaż produktów alternatywnych dla palaczy w polskich aptekach? Zdaniem uczestników debaty obecny stan wiedzy na to nie pozwala. – Gdyby tylko ich użycie miało służyć medycynie, gdybyśmy znali bezpieczną dawkę, to można by docelowo rozważać ich stosowanie – powiedział poseł Tomasz Latos.

Bezpieczeństwo konsumentów

jakub-szymanski-i-dariusz-poznanskiZdaniem ekspertów jednym z najważniejszych efektów nowelizacji ustawy tytoniowej jest wprowadzenie systemu nadzoru nad e-papierosami. Dariusz Poznański podkreślił że do badania substancji zawartych w nowych produktach potrzebna jest specjalistyczna wiedza – taką posiada Biuro do spraw Substancji Chemicznych w Łodzi, które we współpracy z Państwową Inspekcją Sanitarną będzie prowadziło nadzór. – Inspektor zyska szczegółową wiedzę o każdej substancji, która jest wykorzystywana w produkcji, i jeżeli się okaże, że któraś z dodawanych substancji jest rakotwórcza, mutagenna, reprotoksyczna, to inspektor będzie miał prawo wydać decyzję o wycofaniu produktu z rynku – mówił wicedyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego.

W ustawie uregulowano także nową kategorię produktów – papierosy innowacyjne. – Dzisiaj jeszcze nie ma takich produktów na polskim rynku – powiedział Dariusz Poznański. Jak zauważył prof. Jankowski, dotychczasowe badania nad papierosami innowacyjnymi, zgodnie z którymi zawierają one od 90 do 95% mniej szkodliwych substancji, nie były prowadzone przez instytucje niezależne. Uczestnicy debaty zwrócili uwagę, że projekt badawczy dotyczący tej kategorii produktów prowadzi obecnie Polska Akademia Nauk.

Wyzwania na przyszłość

Uczestnicy debaty mówili, że coraz poważniejszym problemem staje się palenie papierosów przez kobiety, w szczególności młode.

Prof. Wojciech Hanke, zastępca dyrektora Instytutu Medycyny Pracy, konsultant krajowy w zakresie zdrowia środowiskowego, odniósł się do sprawy kobiet, które rzucają palenie na czas ciąży. – Połowa pań wraca do nałogu po porodzie – zauważył. W związku z tym według profesora w edukacji adresowanej do ciężarnych nie należy skupiać się na korzyściach, jakie z niepalenia może odnieść dziecko, lecz podkreślać pozytywne efekty dla samej kobiety.

dr-med-jakub-gierczynskiWedług danych Eurostatu palaczką jest co dziesiąta Polka w wieku od 15 do 24 lat. Dr med. Jakub Gierczyński z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny podkreślił, że choć w statystykach wciąż wypadamy nieźle (w przypadku Austrii wspomniany wskaźnik sięga 28, a  Grecji – 27%), prawdopodobnie z czasem wyniki będą coraz gorsze. Jednym z istotnych czynników, które mogą wpłynąć na obniżenie atrakcyjności palenia, są ostrzeżenia umieszczane na opakowaniach papierosów. Po implementacji dyrektywy tytoniowej na paczkach pojawią się mieszane, tekstowo-graficzne komunikaty. Jakub Szymański, specjalista w Departamencie Zdrowia Publicznego, skomentował kwestię ostrzeżeń na paczkach papierosów i opowiedział o najnowszych kierunkach polityki wobec tytoniu w kontekście zdrowia publicznego.

Problem czy rozwiązanie? Alternatywne produkty dla palaczy w debacie międzynarodowej

Jakie strategie obrały inne państwa w zakresie polityki wobec tytoniu i produktów alternatywnych? W Wielkiej Brytanii na znaczeniu zyskuje strategia redukcji szkód powodowanych przez tytoń, której hasłem jest tytuł raportu Królewskiego Kolegium Lekarzy: „Nikotyna bez dymu”. Podejście autorów dokumentu wynika z przekonania, że to nie nikotyna, ale substancje powstające w procesie spalania tytoniu są główną przyczyną chorób związanych z paleniem.
Brytyjczycy przekonują, że ze względu na zróżnicowany poziom szkodliwości poszczególnych produktów potrzeba odrębnej polityki dla e-papierosów i papierosów konwencjonalnych.
– Papierosy elektroniczne postrzega się trochę jak wyroby tytoniowe, podczas gdy to zupełnie oddzielne klasy produktów – mówiła prof. Linda Bauld, zastępca dyrektora brytyjskiego Centrum Badań nad Tytoniem i Alkoholem, w wywiadzie dla Instytutu Łukasiewicza. – E-papierosy muszą być traktowane na własnych prawach – jako produkty służące redukcji szkód. Wszystkie dane, które mamy, wskazują, że elektroniczne papierosy są wielokrotnie bardziej bezpieczne niż palenie. Ryzyko jest mniejsze o ok. 95%.
Norwegia jest kojarzona z bardzo restrykcyjną polityką wobec tytoniu. To pierwszy kraj, który wprowadził całkowity zakaz reklam wyrobów tytoniowych (1975 r.). Dr Karl Erik Lund, dyrektor do spraw badań nad tytoniem w Departamencie Badań nad Alkoholem, Narkotykami i Tytoniem Norweskiego Instytutu Zdrowia Publicznego, w wywiadzie dla Instytutu Łukasiewicza mówił o działaniach adresowanych do palaczy „ekstremalnych”, którzy nie są w stanie lub nie chcą rzucić palenia. – Ze względu na nich potrzebne są na rynku wyroby nikotynowe o zmniejszonym ryzyku dla zdrowia – mówił dr Lund.
W Norwegii popularną alternatywą dla papierosów jest snus – tradycyjny tytoniowy wyrób bezdymny. Jego reklama jest zakazana, jednak mimo to wiele osób dotarło do informacji o niższej szkodliwości tego produktu i zrezygnowało na jego rzecz z tradycyjnych papierosów. – Rząd i autorytety zdrowia publicznego oficjalnie informują, że snus jest dużo mniej szkodliwy dla zdrowia. Ostatnio stwierdzili to samo na temat e-papierosów, co było dobrym posunięciem. Niestety ludzie często są źle poinformowani, sądzą, że snus i papierosy niosą ze sobą takie samo ryzyko. Dlatego ważne, by lekarze dostarczali palaczom rzetelnych informacji o nowych produktach nikotynowych – uważa dr Karl Erik Lund.
Podejście oparte na strategii redukcji szkód zyskuje na znaczeniu także w Stanach Zjednoczonych. – Nikotyna to ten sam związek, który FDA [Agencja ds. Żywności i Leków] akceptuje od ponad 30 lat jako bezpieczny i skuteczny lek. Ludzie umierają od chorób związanych z paleniem tytoniu ze względu na cząsteczki dymu, a nie z powodu nikotyny – mówił Mitch Zeller, dyrektor Centrum ds. wyrobów tytoniowych działającego przy FDA.
Wielu zagranicznych ekspertów ze środowiska zdrowia publicznego, kojarzonych dotąd z działalności antytytoniową, w ostatnich latach zrewidowało swoje poglądy na temat nikotyny i pomocy uzależnionym. Clive Bates, w latach 1997-2003 szef brytyjskiej Action on Smoking and Health, wielokrotnie występował przeciwko przemysłowi tytoniowemu. Dziś opowiada się za strategią redukcji szkód. – Przypuszcza się, że w obecnym stuleciu około miliard osób umrze przedwcześnie z powodu palenia papierosów. Strategia redukcji szkód może pomóc to zmienić – twierdzi. – Papierosy, w których dochodzi do spalania, należałoby zdegradować – opodatkować, umieścić na nich dodatkowe, odstraszające komunikaty, ostrzegać ludzi o szkodliwości na wszelkie sposoby. Dla ludzi, którzy nie potrafią lub nie chcą przestać, istnieje alternatywa i mamy moralny obowiązek stworzyć warunki, by ludzie mogli z niej korzystać (za: www.alkoholipapierosy.pl).
W 2014 roku 53 ekspertów w dziedzinie zdrowia publicznego wystąpiło z listem do dyrektora generalnego WHO, wskazując, że produkty oparte na nikotynie mogą pomóc ograniczyć szkody zdrowotne wynikające z palenia. – Należą do nich między innymi e-papierosy oraz inne produkty oparte na parze, tytoń bezdymny niezawierający nitrozaminy, taki jak snus, a także inne produkty niskiego ryzyka oparte na nikotynie lub tytoniu, w których nie dochodzi do spalania, a które mogą stać się w przyszłości realnymi alternatywami dla palenia konwencjonalnych papierosów – wskazywali naukowcy.