Realizm zamiast iluzji

Fragment rozmowy z dr Justyną Klingemann, socjologiem zdrowia i medycyny

W tekście Iluzja polityki społecznej opartej na dowodach naukowych stawia pani tezę, że dowody naukowe rzadko są fundamentem polityk publicznych. Z czego wynika niechęć decydentów do posługiwania się ustalaniami badaczy?

Parafrazując tytuł znanej książki, można powiedzieć, że politycy społeczni są z Marsa, a badacze – z Wenus. Różnice widać choćby w postrzeganiu czasu. Naukowcy potrzebują go sporo, bo nauka i wiedza wymagają cierpliwości, a politycy, gdy muszą stawić czoła ważkim pytaniom, oczekują odpowiedzi tu i teraz, i nie są gotowi czekać dekadę na wyniki badań. Poza tym decydenci liczą na jasne wskazówki i rekomendacje, tymczasem dobra nauka to nauka obwarowana wątpliwościami, świadoma własnych ograniczeń w generalizacji wyników. Oznacza to, że na pytania badawcze dotyczące bardzo złożonych zjawisk nie ma jednoznacznej odpowiedzi, i bywa to frustrujące.

Badacze chcieliby, aby wyniki badań naukowych przekładały się bezpośrednio na polityki społeczne. Niestety nie jest to możliwe, bo w równym stopniu kształtują je i emocje, i wartości wyznawane przez osoby odpowiedzialne za tworzenie polityk, i różne grupy interesu, które mają konkretne oczekiwania. Nauka jednak kształtuje politykę społeczną, choć proces ten trudno uchwycić, bo jest rozłożony w czasie i ma w pewnym sensie charakter kumulacyjny. Wiedza naukowa wpływa na świadomość i głębsze zrozumienie pewnych zagadnień, porządkuje myślenie, umożliwia kwestionowanie utartych przekonań, tym samym tworzy pewien klimat intelektualny wokół zjawisk, procesów i problemów.

Jak to ogólne spostrzeżenie odnosi się do polityki lecznictwa odwykowego w Polsce?

W Polsce system leczenia uzależnień był kształtowany pod wpływem wyselekcjonowanej grupy badań, realizowanych w populacjach klinicznych. Można zaryzykować tezę, że wykorzystanie wiedzy naukowej odbyło się na poziomie symbolicznym – oparto się na badaniach, które pozostawały w zgodzie z przekonaniami i perspektywą twórców systemu. Obraz uzależnienia, który się z nich wyłania, jest retrospektywną iluzją stworzoną przez takie czynniki jak zaawansowanie uzależnienia i zjawisko „obrotowych drzwi lecznictwa”. Na terapię zgłaszają się ludzie w krytycznej fazie cyklu alkoholowego, a w najtrudniejszych przypadkach kilkakrotnie dochodzi do nawrotu i ponownego rozpoczęcia leczenia. Uważam, że lecznictwo zostało ukształtowane w Polsce nie tyle z perspektywy zdrowia publicznego, ile z perspektywy klinicznej.

Najprościej można to wytłumaczyć, posługując się metaforą góry lodowej: widzimy jej czubek, który wystaje ponad poziom wody, i to jest wspomniana populacja kliniczna pacjentów, ale nie widzimy tego, co jest pod taflą wody. Badania społeczne wskazują, że lecznictwo dociera zaledwie do ok. 20% osób potrzebujących pomocy. Pozostałej reszty nie uwzględnia się w polityce publicznej i nie ma dla nich odpowiedniej oferty.

Uzależnienie to continuum, które ma różne fazy, i nie powinniśmy, myśląc o osobach uzależnionych, koncertować się wyłącznie na jednym krańcu tego continuum. Proces wychodzenia z uzależnienia wygląda inaczej u osób w początkowych fazach rozwoju uzależnienia, a inaczej u tych głęboko uzależnionych. Tworząc politykę wobec alkoholu, powinniśmy myśleć o osobach doświadczających problemów wynikających z używania alkoholu jako o bardzo zróżnicowanej grupie, która wymaga stworzenia różnorodnej oferty.

To teza polemizująca z matuzalemami lecznictwa odwykowego, którzy stawiali potencjalnym pacjentom wysokie wymagania: uznanie własnego alkoholizmu jako choroby i utrzymywanie abstynencji jako warunek udziału w terapii.

Czasy się zmieniły, dostępna jest nowa wiedza na temat procesu uzależnienia i procesu radzenia sobie z tym problemem, na podstawie której możemy kształtować polską politykę społeczną. Założenia twórców systemu lecznictwa były niewątpliwie szczytne i miały na celu zmianę pewnych paradygmatów. Zanim zaczęliśmy traktować uzależnienie jako chorobę, myśleliśmy o nim jako o stanie moralnie nagannym, występku, grzechu. Pierwsze badania nad uzależnieniem od alkoholu prowadzono, jak wspomniałam, przede wszystkim na populacjach klinicznych. Wpływ na kształtowanie się lecznictwa odwykowego wywierało także środowisko Anonimowych Alkoholików, propagujące wizję uzależnienia jako choroby nieuleczalnej. Działo się tak nie tylko w Polsce, lecz także w wielu innych krajach Europy i Ameryki Północnej. Starano się dotrzeć do osób uzależnionych z ofertą, która pokaże im, ich rodzinom i w ogóle społeczeństwu, że alkoholicy to osoby chore, a nie moralnie grzeszne, i że potrzebna im pomoc.

Z moich badań wynika, że idea zamiany modelu moralnego na model medyczny nie udała się. W istocie uległy one połączeniu – powstał model moralno-medyczny. Z jednej strony postrzegamy uzależnienie jako chorobę, a z drugiej – uważamy, że uzależniony jest sam sobie winny i musi wziąć odpowiedzialność za przezwyciężenie problemu, zwracając się o pomoc do specjalisty. Tym samym ciężar radzenia sobie z uzależnieniem spoczywa na osamotnionej i wykluczonej jednostce. Umykają nam czynniki społeczne, kulturowe, strukturalne, które również wpływają na fakt, że ludzie się uzależniają i że mają tak duże trudności z przezwyciężeniem problemów.


Anonimowi Alkoholicy

Za początek ruchu Anonimowych Alkoholików uważa się spotkanie dwóch uzależnionych mężczyzn: maklera giełdowego Williama Griffitha Wilsona i chirurga Roberta Holbrooka Smitha (dr. Boba) w miejscowości Akron w stanie Ohio. Wkrótce zaczęły do nich dołączać kolejne osoby. 10 czerwca 1935 r. dr Bob po raz ostatni sięgnął po alkohol i to właśnie ten dzień uznaje się za datę powstania Wspólnoty AA. W Polsce pierwsze grupy powstały w Poznaniu w połowie lat 70.
Podstawą ruchu AA jest program zdrowienia zwany Programem 12 Kroków. Jak podkreśla Bohdan T. Woronowicz, „ułatwia [on] uzyskanie wglądu w istotę uzależnienia oraz samego siebie, umożliwia analizę swoich kontaktów interpersonalnych, wspiera w poznawaniu i wzbogacaniu potencjalnych możliwości własnego rozwoju oraz daje wskazówki, w jaki sposób można osiągnąć trzeźwość”.
Bohdan Woronowicz zwraca uwagę, że Wspólnota AA wywarła duży wpływ na życie publiczne. „Dzięki rozpowszechnieniu idei AA Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (American Medical Association) przyznało alkoholizmowi status choroby” – pisze psychiatra (Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia, Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA, Warszawa 2009).

Podważa pani paradygmat, że alkoholizm jest chorobą?

Zwracam tylko uwagę, że uzależnienie ma niezwykle silny komponent społeczny i bez troski o ten aspekt nie będziemy w stanie ani uzależnienia zrozumieć, ani sobie z nim poradzić. Definicja uzależnienia jako choroby progresywnej, nieuleczalnej, manifestującej się coraz wyższą i coraz bardziej destrukcyjną konsumpcją, której towarzyszy trwała alienacja z życia społecznego, z relatywnie niewielką liczbą wyzdrowień, i tych samoistnych, i tych przy pomocy lecznictwa, przez wiele lat wpływała na całą politykę społeczną wobec alkoholu. Tymczasem obraz uzależnienia wynikający z badań społecznych ukazuje je jako zjawisko powszechne, heterogeniczne i w znacznej mierze przemijające.

Całą rozmowę z dr Justyną Klingemann można znaleźć w książce „Alkohol i papierosy. Przemysł, państwo, polityki publiczne” (Instytut Łukasiewicza, Kraków 2016).


dr Justyna Klingemann – socjolog zdrowia i medycyny, adiunkt w Zakładzie Badań nad Alkoholizmem i Toksykomaniami w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Jej zainteresowania badawcze koncertują się wokół indywidualnych i społecznych procesów zmiany, w szczególności społecznej percepcji uzależnień, systemów ich lecznictwa i zjawiska samowyleczenia z uzależnienia. Autorka wielu opracowań na temat procesu przezwyciężania uzależnienia, programów redukcji szkód oraz programów ograniczania picia.