Trudna prewencja wtórna

Fragment rozmowy z prof. dr hab. med. Janiną Stępińską, kardiologiem

Czy pacjenta po zawale łatwo przekonać do rzucenia palenia?

Kiedyś było to prostsze, bo mieliśmy na to więcej czasu. Starsze osoby pamiętają, że dawniej osoba po zawale serca musiała leżeć w łóżku, najczęściej przez ok. 2 tygodnie, cały pobyt w szpitalu trwał 6 tygodni, później pacjenci trafiali jeszcze na rehabilitację. To było leczenie wyłącznie zachowawcze. Z czasem medycyna się rozwinęła i zaczęto stosować leczenie fibrynolityczne, polegające na rozpuszczaniu skrzepliny, która zamyka tętnice. Bo istota zawału polega właśnie na zamknięciu tętnicy, którą krew dopływa do serca, wskutek czego w ciągu kilku godzin dochodzi do martwicy obszaru zaopatrywanego przez tę tętnicę. Przyczyną zamknięcia tętnicy jest najczęściej pęknięta blaszka miażdżycowa, na której tworzy się skrzeplina. Martwica mięśnia powoduje, że serce źle się kurczy. Jeśli zaburzenia kurczliwości dotyczą dużego obszaru mięśnia serca, pacjent znacznie gorzej toleruje wysiłki, a nazywamy to niewydolnością serca. Leczenie fibrynolityczne, nie zawsze skuteczne, nadal wiązało się z dość długim pobytem w szpitalu. Pacjent odczuwał dolegliwości i należało zachować ostrożność w trakcie jego rehabilitacji.

Obecnie medycyna rozwinęła się do tego stopnia, że mamy możliwość natychmiastowego otwarcia naczynia, w którym doszło do zakrzepu. W Polsce taki zabieg jest możliwy w ponad 150 pracowniach hemodynamicznych, czynnych 24 godziny na dobę. Jeśli osoba mająca zawał skontaktuje się z lekarzem czy pogotowiem ratunkowym w ciągu pół godziny czy godziny od czasu, gdy poczuje ból w klatce piersiowej, i dotrze do jednej z takich pracowni, to po półtorej godziny może nie odczuwać już żadnych dolegliwości. Pacjent może nawet nie mieć świadomości zagrożenia wynikającego z zawału. Po udrożnieniu tętnicy część chorych w ciągu 48–72 godzin opuszcza szpital. Mało tego, prawdopodobnie poczują się lepiej niż wcześniej, bo przepływ krwi przez tętnicę, zwężoną dotychczas w kilkudziesięciu procentach, będzie już prawidłowy.

To wszystko sprawia, że niektórzy przyrównują wręcz leczenie zawału do leczenia kataru. Oczywiście warunkiem jest to, by osoba z zawałem odpowiednio szybko wezwała pogotowie, bo im dłużej zwleka, tym większe ryzyko powstania martwicy. Niestety pacjenci często opóźniają wezwanie pogotowia.

Jak wpływa to na skuteczność prowadzenia tzw. prewencji wtórnej?

Przede wszystkim pacjenci, słysząc diagnozę, często nie dowierzają: „Zawał? Ja nigdy w życiu zawału nie miałem!”. Reagują tak, bo jeśli tętnica zostaje udrożniona w krótkim czasie od początku bólu, to krew dopływa do serca i ból ustępuje bardzo szybko. Dodatkowo, jeśli zabieg wykonuje się od ręki, czyli cewnik zostaje wprowadzony do tętnicy wieńcowej poprzez nakłucie tętnicy promieniowej, a nie udowej, to nie ma konieczności pełnego unieruchomienia pacjenta. Często człowiek nie ma poczucia, że przeszedł zawał.

Wyzwaniem dla lekarzy jest więc odpowiednie wykorzystanie bardzo krótkiego czasu, kiedy chory przebywa w szpitalu. Jeśli pacjent ma jeszcze w pamięci ból w klatce piersiowej i leżąc w łóżku, usłyszy od lekarza, że miał zawał – zwykle robi to na chorym pewne wrażenie. Gdy jednak po 24 godzinach pacjent może już wstać, chodzić, a po 2–3 dobach jest w domu, istnieje ryzyko, że szybko powróci do dawnych nawyków, a także do palenia.

Dlatego zawsze staram się możliwie najlepiej wykorzystać ten moment, kiedy pacjent po przebytym zawale znajduje się jeszcze w pozycji leżącej i ma w pamięci ból, któremu często towarzyszy uczucie strachu. Moment unieruchomienia pacjenta jest dziś znacznie krótszy niż kiedyś. Dawniej nakłuwało się tętnicę udową, więc pacjent musiał leżeć, choćby z powodu ucisku tętnicy. Istotne, by wykorzystywać czas, gdy pacjent leży, a lekarz nad nim stoi, bo wówczas rozmowa przebiega nieco inaczej i robi większe wrażenie na pacjencie.

Niewątpliwie jednym z czynników, który zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnych zakrzepów, jest palenie tytoniu. Rozmawiając z pacjentem, zawsze zwracam na to uwagę. Być może nawet wyolbrzymiam związek palenia z zakrzepicą i kładę na to większy nacisk, niż to konieczne, ale wydaje mi się, że w największym stopniu można wpłynąć na pacjenta, mówiąc do niego obrazowo.


Wyzwania wtórnej prewencji

Co 11. pacjent po przebytym zawale serca umiera w ciągu roku od wypisu ze szpitala – podaje Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Pacjenci po zawałach nie kontrolują czynników ryzyka (np. wracają do palenia papierosów), bo w Polsce wciąż nie istnieją nowoczesne programy rehabilitacji kardiologicznej.
W związku z niewystarczającą skutecznością prewencji wtórnej w kardiologii poszukuje się nowych rozwiązań. Jednym z nich są kluby pacjenta realizujące programy prewencji wtórnej dla chorych hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego powinni oni korzystać z edukacji prozdrowotnej prowadzonej przez lekarzy i pielęgniarki. W ramach klubu pacjenta w lokalnych ośrodkach kardiologii inwazyjnej organizowane są spotkania dla pacjentów.
Z badań realizowanych w dziewięciu ośrodkach wynika, że po udziale w programie zmalał odsetek chorych palących papierosy (z 14% do 5%). Zwiększyła się liczba osób aktywnych fizycznie oraz osób stosujących zasady zdrowego żywienia. „Zauważono istotne zmiany w występowaniu czynników ryzyka oraz istotną poprawę stylu życia u pacjentów, którzy skorzystali z udziału w programie prewencji wtórnej Klubu Pacjenta 4-8 tygodni po wypisie ze szpitala z powodu OZW” – podsumowują naukowcy zaangażowani w badania.
Źródło: Skuteczność opartego o edukację programu prewencji wtórnej dla chorych hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego w Polsce. Program Klubu Pacjenta [w:] Kardiologia prewencyjna. VIII Konferencja Naukowa Sekcji Prewencji i Epidemiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Kraków 2015

Jak pacjenci reagują na wskazanie: „Koniec z paleniem”?

Są niestety tacy, i to jest dość przykre, którzy rozmowę o paleniu po prostu bagatelizują. Niemalże z uśmiechem na twarzy rozmawiają o przebytym zawale i powątpiewają w to, że papierosy mogą szkodzić. Na pytanie o to, czy są w stanie rzucić palenie, odpowiadają niekiedy z przekorą: „Ale ja już nie palę”. „Jak długo?” – dopytuję. „Od trzech godzin” – a są trzecią godzinę po zawale. Jeśli ktoś w ten sposób obraca problem w żart, to wiem już, że nie będzie łatwo. Oboje zdajemy sobie sprawę, że chociaż kontynuujemy rozmowę o papierosach, to prawdopodobnie niewiele to zmieni w podejściu chorego.

Są też pacjenci, którzy trochę sami siebie oszukują. Mówią, że może nie od razu uda im się zupełnie rzucić palenie, ale będą się starali ograniczać, a przecież trzy papierosy dziennie nikomu nie zaszkodzą. Są wreszcie tacy, którzy wychodząc z mojego gabinetu, wyrzucają do śmieci paczkę papierosów, bo decydują się przestać palić od zaraz. Muszę powiedzieć, że w tym postanowieniu udaje się wytrwać całkiem wielu pacjentom i na pewno są oni bardziej zdeterminowani niż ci, którzy sięgają po półśrodki, czyli np. najpierw ograniczają palenie. Oczywiście po roku czy półtora część z tych, którzy rzucili papierosy, wraca do palenia, ale początkowo wielu z nich faktycznie przestaje palić od razu.

Zasady prewencji wtórnej nie ograniczają się tylko do rzucenia palenia. Chorzy muszą dokonać gruntownych zmian w życiu. Osoby po zawale serca to zwykle osoby z nadwagą, źle odżywiające się. Nieaktywne ruchowo, z wysokim poziomem złego cholesterolu, czyli LDL-u, palące, źle kontrolujące ciśnienie tętnicze, a także poziom cukru. Część z nich ma dodatkowo obciążenia rodzinne. Prewencja wtórna wymaga więc nie tylko zaprzestania palenia, lecz także podjęcia aktywności fizycznej czy zmiany diety.

To nie są łatwe wyzwania, dlatego wręczamy pacjentom poradniki opisujące zasady, jakich należy przestrzegać po przebytym zawale serca. Mowa w nich właśnie o zmianie trybu życia czy konieczności przyjmowania leków, zwłaszcza przeciwpłytkowych, które są niezbędne, żeby zapobiegać zakrzepicy w stencie. Niestety mimo tych zaleceń niektórzy pacjenci doznają powtórnego zawału. Najczęściej przyznają się do nieprzestrzegania zaleceń, a dodatkowo widzimy to w wykonanych badaniach laboratoryjnych.

Całą rozmowę z prof. Janina Stępińską można znaleźć w książce „Alkohol i papierosy. Przemysł, państwo, polityki publiczne” (Instytut Łukasiewicza, Kraków 2016).


Prof. dr hab. med. Janina Stępińska – kardiolog, od 1983 r. kierownik oddziału, a od 2010 – kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej, jedynego w Polsce ośrodka intensywnej terapii kardiologicznej o statusie kliniki. Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w latach 2011–2013. Członek zarządu Asocjacji Intensywnej Terapii Kardiologicznej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Członek rady naukowej i zastępca przewodniczącego Komisji Bioetycznej Instytutu Kardiologii.